冠状动脉外减压在脑肿胀治疗中的应用（附27例报告）

一、冠瓣外减压在脑肿胀治疗中的应用探讨(附27例报告)（论文文献综述）

唐知己^[1]（2020）在《颅脑损伤患者行I期去骨瓣减压术不良预后的早期预测模型的构建及验证》文中研究说明背景:颅脑损伤（Traumatic Brain Injury,TBI）在世界范围内发生率持续增长,是外伤性致死的主要原因。此外因创伤导致的神经功能的损害使得许多患者终身残疾,给患者家庭以及社会带来了巨大的负担。患者伤后早期一旦出现颅内显着占位性血肿或脑肿胀导致颅压持续性增高甚至脑疝,I期开颅手术并去骨瓣减压（primary Decompressive Craniectomy,DC）成为了唯一可能挽救其生命的措施。尽管I期DC挽救了很多患者生命,但术后仍居高不下的致死致残率是目前治疗面临的困境。因此I期DC患者不良预后的早期预防和预测至关重要,目前仍缺乏I期DC预后的早期预测工具。目的:本研究回顾性收集I期DC患者临床资料并统计分析,构建两类早期预测模型:1)患者行I期DC术后30天内死亡的早期预测模型;2)患者行I期DC术后6个月总体不良预后的早期预测模型。目的在于为TBI患者行I期DC出现不良预后的高危人群提供科学的筛查工具,使得预测模型能简单便捷地直接应用于临床。以期有助于辅助医师和家属做出临床决策,降低患者死亡率及更加合理的使用医疗资源。方法:在第一部分研究中,我们回顾性收集一家医院自2012年到2019年实施I期DC的患者临床资料,观察结局为术后30天内是否死亡。通过对建模数据集的logistic回归分析,确定术后30天内死亡的早期预测因素。采用R语言编写计算机程序,利用独立的预测因素建立多个层次的预测模型并对预测模型的区分能力,校准能力,临床有效性等代表模型性能的指标进行多维度评价,并进一步构建预测列线图。再使用R语言调用内部验证数据集对各预测列线图的区分能力,校准能力和临床有效性进行内部验证,观察预测模型是否具有可重复性。收集另一家医院2016年到2019年实施I期DC的患者临床资料作为外部验证数据集,使用R语言调用外部验证数据集对各预测列线图的区分能力,校准能力和临床有效性进行外部验证,观察预测模型是否具有可移植性。第二部分中我们将观察结局延长至术后6个月,我们定义术后6个月内GOS评分1-2分为不良预后,通过对建模数据集进行单因素和多因素logistic回归分析,确定术后6个月内总体不良预后的早期预测因素。同样我们利用R语言编程构建颅脑损伤患者行I期DC术后6个月内总体不良预后的早期预测模型,并对模型进行对比评价以及内、外部验证。最终利用计算机编程技术开发网页模拟预测计算器。结果:（一）TBI患者行I期DC术后30天内死亡的早期预测模型的构建及内、外部验证:建模数据集患者DC术后30天死亡率为30.8%。瞳孔（P=0.011）,硬膜下血肿（P=0.026）、环池状态（P=0.003）、术前缺氧（P=0.005）、术中低血压（P=0.003）、APTT（P=0.005）、ISS（P=0.019）是TBI患者行I期DC术后30天死亡的早期独立预测因素。我们将这些预测因素进行分类组合,利用R语言设计了三种模型,结果发现临床特征结合影像特征、实验室检查、手术相关指标建立的预测模型的联合预测能力最强,C统计量为0.926（95%CI,0.889-0.953）,并且其具有较高的校准度和临床有效性。我们根据临床应用时可能面临的不同情况,基于这三种模型构建了三个预测列线图,通过R语言调用内、外部数据,进行预测列线图的内、外部验证,发现这些模型均具备良好的区分能力,校准度和临床有效性。（二）TBI患者行I期DC术后6个月内总体不良预后的早期预测模型的构建及内、外部验证:建模数据集患者DC术后6个月内总体不良预后率为45.6%。我们发现年龄（P=0.001）、GCS（P<0.001）、失血量（P=0.045）、环池状态（P<0.001）、术中低血压（P=0.001）、APTT（P=0.012）是TBI患者行I期DC后6个月内总体不良预后的早期独立预测因素。我们利用R语言编程,基于临床特征、影像特征、实验室检查、手术相关指标构建了三个预测模型,构建了预测列线图,经内、外部验证,这些模型均具备良好的区分能力,校准度和临床有效性。结论:我们基于术后30天死亡以及6个月总体不良预后的独立预测因素构建了早期预测模型,模型的内、外部验证结果优良。预测模型以列线图的方式进行可视化、可操作化展示。我们还发布了网页预测工具,可以直接应用于临床,简单易操作,易于推广。我们创建的I期DC不良预后的早期预测工具,可以有助于引导医师,协助患者家属做出临床决策,能更加合理的应用医疗资源,也可作为个体化治疗方案的参考。

廖旭兴^[2]（2010）在《颅内多发动脉瘤发病机制、新手术入路显微解剖及应用研究》文中提出概述颅内动脉瘤（intracranial aneurysm）是常见的危害人类健康的疾病,罹患率为2%～5%,其中破裂动脉瘤约占50%。动脉瘤破裂是导致蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）重要原因之一,其破裂出血后再次破裂出血、脑血管痉挛（cerebral vasospasm,CVS）、脑积水等是危及生命的并发症,具有较高的致死率和致残率。颅内动脉瘤以囊性动脉瘤（Intracranial Saccular Aneurysms,ISA）最常见,而颅内多发囊性动脉瘤（Multiple Intracranial Saccular Aneurysms,MISA）即通常所说颅内多发动脉瘤（Multiple Intracranial Aneurysms,MIA）占颅内囊性动脉瘤的20～30%,是较单发囊性动脉瘤更具威胁及治疗更具挑战性的疾病,严重危害人类健康。对于颅内多发囊性动脉瘤（MISA）方面的研究如发病机制、预防及治疗是当前的热门话题。目前,由于对单发囊性动脉瘤的发病机制还不十分了解,因此,不但没有理想的预防手段。一直以来,人们认为主要由于脑动脉分叉处管壁中层缺少平滑肌和弹力纤维以及血流不断冲击而逐渐扩展形成了囊性动脉瘤。但MISA常呈双侧性地分布在Willis环及其主要分支、椎-基底动脉上。甚至,我们在临床工作中还发现囊性动脉瘤尤其多发动脉瘤还常位于颈内动脉海绵窦段、水平段、基底动脉等非分叉部,而且,并非所有的动脉主要分叉部都同时出现动脉瘤,因此,用血流动力学学说不能完全解释的发病机制。这一直是困扰着我们的一个问题。在对颅内单发囊性动脉瘤的细胞分子病理研究中发现,其具有瘤壁退行性变,在形态学改变方面集中在：多种因素参与的动脉管壁的一系列形态改变包括管壁中层缺陷,内弹力层碎裂、消失,平滑肌细胞减少或消失以及肌层变薄、内膜垫形成,细胞外基质（extracellular matrix,ECM）缺乏等。动态方面则是原有血管扩张、通透性增加、细胞外基质（extracellular matrix,ECM）的降解、内皮细胞增生、迁移等病理变化。进一步研究则表明,基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases,MMPs）、血管内皮细胞生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）在血管通透性增加、细胞外基质（ECM）的降解、内皮细胞增生、迁移中取着关键的作用。但对于MMPs以及VEGF在MISA发病机制方面的研究未见报道。对于临床所有MISA均必需随诊、积极地治疗是目前较为一致的观点。对于MISA治疗方案多种多样,但是,尚没有一种方案可以安全可靠地治愈所有的动脉瘤。因此,神经外科医生必须熟悉各种治疗方法的特点和适应证,针对各种MISA制定最恰当的个性化的治疗方案。MISA的治疗方法包括：血管内治疗、开颅夹闭术／孤立／包裹术。其中,开颅显微手术夹闭动脉瘤的瘤颈仍是治疗颅内动脉瘤的“金标准”。其中,对于不能夹闭的动脉瘤,暴露良好可以行包裹术,对于既不能夹闭又不能包裹的动脉瘤,必要时在病人侧枝循环允许情况下采用孤立（可能还需要辅以搭桥术）。翼点入路是最常用的手术入路,术中尽可能一期手术处理完所有多发动脉瘤是其治疗原则。无疑,单一入路能够较好显露所有MISA是治疗的先决条件。单一入路及一次性手术不但可以减少患者手术次数,减少损伤,减轻患者的心理负担,而且也可预防未治疗动脉瘤在手术后血流动力学改变而发生破裂。但是,目前临床工作中往往不能实现。据统计约90%颅内动脉瘤多发生于Willis环近侧的大动脉上,虽然,通过一侧翼点入路不仅可以完成大部分同侧Willis环前部动脉瘤及大脑中动脉（median cerebral artery,MCA） M1-3及分支动脉瘤的手术,还可以完成少部分对侧颈内动脉床突上段内侧、远端及其分叉和M1段动脉瘤手术。但是,仍然有少部分同侧Willis环前部内侧动脉瘤、部分眼动脉瘤,大部分对侧颈内动脉床突上段外侧、远端及其分叉部,M1段动脉瘤手术及大部分后循环动脉瘤无法完成。MISA往往呈现双侧对称性生长是其一大特点,所在部位的分布的区域越广,要采取开颅手术治疗,就要采取多种手术入路或分期进行开颅术,这样对患者造成的损伤就大,患者心理及经济负担就更重。因此,探讨新的手术入路,更广泛暴露MISA好发部位,尽可能一次完成MISA夹闭具有重要意义。血管内治疗MISA是发展较为迅速的领域。1973年前苏联Serbinenko用可脱性球囊闭塞动脉瘤开创了血管内治疗动脉瘤的先河,1991年Guglielmi发明电解脱铂弹簧圈（GDC）栓塞动脉瘤是一个革命性进展。方法有：单纯弹簧圈栓塞动脉瘤,支架辅助栓塞动脉瘤、球囊辅助栓塞动脉瘤、闭塞颈内动脉将动脉瘤孤立于循环系统之外等方法。其优点是：可以处理微导管可以到达任何部位的动脉瘤；而且只在血管内操作,不扰乱动脉瘤周围结构；部分患者可以在局麻下完成手术；可以使病人免受开颅手术之苦；特别对于那些病情严重,全身状况不良,动脉瘤夹闭困难和手术危险性大的病人更具有其独特的优势。例如治疗岩段及海绵窦段动脉瘤、眼动脉瘤及后循环动脉瘤治疗更具优势。但是其缺点是：脑血管痉挛严重、颈内动脉或者椎动脉严重狭窄、严重斑块形成、血管严重弯曲等可以导致不能进行血管内治疗。同时,操作时间长将会增加风险,尤其是在急性期易产生严重的而广泛的脑血管痉挛。这时血管内治疗MISA面临的另一难题。此外,栓塞材料的缺陷也限制了血管内治疗的开展；对于某些未破裂MISA尤其宽颈动脉瘤过度栓塞导致破裂出血是又一问题。2002年ISAT表明,经过长期随访,血管内治疗动脉瘤优于开颅手术。因此,随着介入材料的改进,血管内治疗MISA具有更广阔的前景。对于不能一期处理的多发动脉瘤,也应优先处理破裂动脉瘤,而后二期（一般术后两个月左右）手术处理未破裂动脉瘤。而对分布于两侧颈内动脉系统的多发动脉瘤或者分别在颈内动脉和椎-基底动脉系统的多发动脉瘤,常常需仔细评估是一期还是二期治疗,采取一个入路还是两个入路,是选择开颅手术治疗还是血管内治疗MISA都必须考虑的因素,这,无疑是当前治疗MISA非常值得探讨的课题。本课题旨在从三方面研究MISA:第一部分：采用免疫组化S-ABC法检测单发、多发囊性动脉瘤瘤壁中基质金属蛋白酶2和9（matrix metalloproteinase-2,matrix metalloproteinase-9;MMP-2、9）及血管内皮细胞生长因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）的表达状况,透射电镜观察单发、多发囊性动脉瘤瘤壁超微结构变化,初步从细胞、分子水平以及超级形态结构角度探讨ISA尤其囊性多发动脉瘤的表达及意义；第二部分：对9例成人湿尸头标本先行9侧标准翼点入路开颅,用于显露Willis环及其主要分支,尤其基底动脉、对侧颈内动脉床突上段、大脑中动脉水平段（M1）。对传统额颞眶颧基础上进行改良,再行该9例同侧改良额颞颧入路开颅,暴露上述结构,探讨新的更广泛暴露Willis环及其主要分支的入路即改良额颞颧入路,为临床开颅手术治疗MISA提供解剖学参考；第三部分：收集广州军区武汉总医院神经外科自2008年1月至2009年12月间收治的经规范治疗的MISA患者资料,初步探讨目前临床治疗MISA的有效方案。第一部分MMP-2/9及VEGF在颅内囊性动脉瘤瘤壁的表达及意义目的：初步探讨基质金属蛋白酶2和9（matrix metalloproteinase-2,matrix metalloproteinase-9;MMP-2、9）及血管内皮细胞生长因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）在颅内囊性动脉瘤表达及意义。方法：收集广州军区武汉总医院神经外科自2008年1月至2008年9月间经造影及手术证实的16例颅内多发动脉瘤患者标本作为实验组一,17例单发囊性动脉瘤标本作为实验组二,9例颅脑损伤患者标本作对照。实验组一共有39个囊性动脉瘤体标本,包括后交通动脉瘤20个,前交通动脉瘤11个,大脑中动脉瘤3个,脉络膜前动脉瘤4个,基底动脉-小脑上动脉动脉瘤1个。17例单发囊性动脉瘤包括后交通动脉瘤9个,前交通动脉瘤5个,大脑中动脉瘤3个。9例对照的重型颅脑损伤患者,脑血管的标本为手术需切除失活的脑组织的大脑中动脉一、二级分支。采用免疫组化S-ABC法检测正常脑血管和颅内单发、多发囊性动脉瘤中MMP-2、9及VEGF的表达情况,组间比较采用单向方差分析。通过透射电镜观察正常脑血管及颅内单发、多发囊性动脉瘤超微结构变化。结果：实验组颅内单发、多发囊性动脉瘤MMP-2、9及VEGF表达较对照组有统计学意义（P<0.05）,而颅内单发囊性动脉瘤与多发囊性动脉瘤间MMP-2、9及VEGF表达差异没有统计学意义（P>0.05）。免疫阳性物质为棕黄色颗粒为主。阳性细胞形态呈长梭形或星形,类似异常增生的平滑肌细胞,主要分布于动脉瘤壁的中膜层尤其近内、外膜处。同时,实验组的内皮细胞变性脱落,胞浆内出现肿胀的线粒体和大小不等的空泡,瘤壁可见形态异常的平滑肌细胞和成纤维细胞,增多的胶原纤维排列紊乱。结论：MMP-2、9及VEGF表达明显增加可能与ECM的溶解、血管退行性变、颅内囊性动脉瘤的形成、进一步扩大乃至破裂有重要关系。这在颅内多发囊性动脉瘤的形成更具重要的临床意义。第二部分改良额颞颧入路暴露Willis环及其主要分支的应用显微解剖学研究目的：利用改良额颞颧弓（Modified Frontotemporal Zygomatic,FTZ）开颅,对Willis环及其主要分支显露进行显微解剖学研究,探讨其临床应用价值。方法：对9例成人湿尸头标本先行一侧标准翼点入路,显微磨钻充分磨除蝶骨嵴等骨质,在手术显微镜下显微暴露willis环及其主要分支,尤其是基底动脉、对侧颈内动脉床突上段、大脑中动脉水平段（M1）；而后在翼点入路基础上的同侧,对传统的额颞颧入路进行改良,务必暴露四分之三的前颅底并尽可能保护眼眶,形成改良FTZ开颅,利用手术显微镜充分暴露上述结构。利用配对资料t检验,比较两组手术入路所测上述结构长度。结果：改良FTZ入路较常规翼点入路具有更好暴露Willis环及其主要分支,尤其是基底动脉、对侧颈内动脉床突上段、M1。比较两组手术入路所测上述结构长度,差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：改良FTZ入路较常规翼点入路具有更好暴露Willis环及其主要分支,尤其基底动脉、对侧颈内动脉床突上段、M1的优点。可用于处理Willis环及其主要分支的多发动脉瘤,值得进一步探讨。第三部分颅内多发囊性动脉瘤的治疗方案探讨（附35例报道）目的：探讨颅内多发囊性动脉瘤的治疗方案。方法：回顾分析广州军区武汉总医院神经外科2008年1月到2009年12月间的35例颅内多发动脉瘤病人的完整资料,根据患者具体情况,按实施治疗方案分手术、介入、手术加介入三组。术前患者评估内容包括：年龄、性别、动脉瘤数量、部位、侧别、大小、Hunt-Hess分级、Fisher分级。术后评估则以出院时GOS术后评分为准。单因素分析术前各因素、治疗方案对治疗效果的影响,多因素Logistic多元回归分析治疗效果与术前各因素、治疗方案的关系。结果：按GOS术后评分良好（4-5分）24例,差（1-2）11例。三组治疗效果比较差异没有统计学意义。通过统计学单因素分析,显示患者年龄、术前Hunt-Hess分级和Fisher分级与预后具有显着相关性（P<0.30,参考相关文献）。而多因素的Logistic多元回归分析结果显示患者年龄、术前Hunt-Hess分级和Fisher分级有没有显着相关性（P>0.05）。结论：患者年龄、术前Hunt-Hess分级和Fisher分级是影响颅内多发动脉瘤病人术后疗效的关键因素,根据病人的实际情况选择合理的治疗方案是提高颅内多发囊性动脉瘤疗效的关键,强调个性化治疗,可使手术、介入及手术+介入的治疗取得同样的效果,但仍然值得进一步探讨。

赵勇^[3]（2010）在《手术治疗Hunt&HessⅣ～Ⅴ级颅内动脉瘤疗效分析》文中指出目的:探讨保守治疗与手术治疗Hunt&HessⅣⅤ级颅内动脉瘤患者的治疗效果,为临床治疗方式选择提供依据。方法:本文通过对河北医科大学第二医院自2003年1月至2009年8月间入院时Hunt&HessⅣⅤ级颅内动脉瘤患者（不包括存在呼吸或/和循环衰竭,以及放弃治疗者）出院时生存质量进行回顾性分析,比较手术夹闭与保守治疗之间疗效是否存在差异。入选本研究共81例,男性35例,女性46例,男:女=1:1.314,平均年龄54±10.3岁。其中接收手术夹闭治疗的患者44例（手术组）,保守治疗者37例（非手术组）。非手术组男性16例,女性21例,平均年龄为51.4±11.3岁;手术组男性19例,女性25例,平均年龄49.3±10.6岁。按发病至接收手术时的间隔,早期手术（发病至手术时间隔<3d）21例;中期手术（发病后4d14d）7例;晚期手术（发病至手术时间隔>14d）16例。对入选本研究患者出院时的生存质量进行GOS分级评价,将GOS≥IV级定为预后良好,GOS≤III级为预后不良。应用SPSS13.0软件对手术治疗与保守治疗之间预后良好情况进行统计学分析,以P<0.05为差异有统计学意义。结果:1 Hunt&Hess IVV级患者非手术组与手术组之间患者的性别、年龄构成比较无明显差别。2 Hunt&Hess IVV级患者非手术组与手术组预后良好率比较保守治疗37例中存活8例,3例预后良好,死亡29例;预后良好率8.1%,手术组44例中存活28例,12例预后良好;死亡16例;预后良好率27.3%。手术组与非手术组两组间比较X2 =4.892,P=0.027<0.05,有显着性差别。结论:本资料提示: Hunt&Hess IVV级动脉瘤患者手术治疗术后良好率优于保守治疗。

王思明,周勇海,辛泉,黄远航,吕涛,殷寿长,王文煜,肖新泉^[4]（2002）在《冠瓣外减压在脑肿胀治疗中的应用探讨（附27例报告）》文中认为目的 探索冠状骨瓣外减压在外伤性脑肿胀治疗中的作用。方法 对 1994～ 2 0 0 1年收治的 2 7例 （GCS评分 3～ 8分 ）外伤性急性脑肿胀患者 ,入院后 （受伤 2～ 8h）急诊全麻下行去冠状骨瓣外减压 减张修补硬脑膜 ,术后配合亚低温、脱水降压等常规治疗。结果 17例存活 ,死亡 10例 （ 37% ）。结论 对外伤性急性脑肿胀患者 ,早期积极采用冠状骨瓣外减压 减张修补硬脑膜 ,术后配合亚低温 （ 32℃～ 35℃ ）等常规治疗 ,能改善患者的预后

二、冠瓣外减压在脑肿胀治疗中的应用探讨(附27例报告)（论文开题报告）

（1）论文研究背景及目的

此处内容要求：

首先简单简介论文所研究问题的基本概念和背景，再而简单明了地指出论文所要研究解决的具体问题，并提出你的论文准备的观点或解决方法。

写法范例：

本文主要提出一款精简64位RISC处理器存储管理单元结构并详细分析其设计过程。在该MMU结构中,TLB采用叁个分离的TLB,TLB采用基于内容查找的相联存储器并行查找,支持粗粒度为64KB和细粒度为4KB两种页面大小,采用多级分层页表结构映射地址空间,并详细论述了四级页表转换过程,TLB结构组织等。该MMU结构将作为该处理器存储系统实现的一个重要组成部分。

（2）本文研究方法

调查法：该方法是有目的、有系统的搜集有关研究对象的具体信息。

观察法：用自己的感官和辅助工具直接观察研究对象从而得到有关信息。

实验法：通过主支变革、控制研究对象来发现与确认事物间的因果关系。

文献研究法：通过调查文献来获得资料，从而全面的、正确的了解掌握研究方法。

实证研究法：依据现有的科学理论和实践的需要提出设计。

定性分析法：对研究对象进行“质”的方面的研究，这个方法需要计算的数据较少。

定量分析法：通过具体的数字，使人们对研究对象的认识进一步精确化。

跨学科研究法：运用多学科的理论、方法和成果从整体上对某一课题进行研究。

功能分析法：这是社会科学用来分析社会现象的一种方法，从某一功能出发研究多个方面的影响。

模拟法：通过创设一个与原型相似的模型来间接研究原型某种特性的一种形容方法。

三、冠瓣外减压在脑肿胀治疗中的应用探讨(附27例报告)（论文提纲范文）

（1）颅脑损伤患者行I期去骨瓣减压术不良预后的早期预测模型的构建及验证（论文提纲范文）

（2）颅内多发动脉瘤发病机制、新手术入路显微解剖及应用研究（论文提纲范文）

（3）手术治疗Hunt&HessⅣ～Ⅴ级颅内动脉瘤疗效分析（论文提纲范文）

四、冠瓣外减压在脑肿胀治疗中的应用探讨(附27例报告)（论文参考文献）

• [1]颅脑损伤患者行I期去骨瓣减压术不良预后的早期预测模型的构建及验证[D]. 唐知己. 南京医科大学, 2020(06)
• [2]颅内多发动脉瘤发病机制、新手术入路显微解剖及应用研究[D]. 廖旭兴. 南方医科大学, 2010(12)
• [3]手术治疗Hunt&HessⅣ～Ⅴ级颅内动脉瘤疗效分析[D]. 赵勇. 河北医科大学, 2010(04)
• [4]冠瓣外减压在脑肿胀治疗中的应用探讨（附27例报告）[J]. 王思明,周勇海,辛泉,黄远航,吕涛,殷寿长,王文煜,肖新泉. 四川医学, 2002(12)

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